Bipolar bozuklukların tedavisi
Hastalığın çeşitli fazlarındaki hedeflerin hiyerarşisi
Bipolar hastalarda hedeflerin bir hiyerarşisi vardır. Hastalığın farklı
fazlarında hedeflerin öncelikleri ve önemleri de farklıdır. Bu hedefler
birbirinden bağımsız değildir ve birbirinden tümüyle ayrılamaz, ancak
her zaman aynı önceliğe sahip değildirler. Bu fark belirgin veya belirsiz,
tek yanlı veya iki yanlı olabilir; belli bir zamanda bu konuyu birlikte
konuşmanın ve karşılıklı anlayış sağlamanın yararı vardır. Aşağıdaki liste
tam olma iddiasında değildir, ancak somut durumlarda hedefe yardımcı olabilir
(Bakınız: Bock & Koesler, Bipolare Störungen. Psychiatrie-Verlag,
Deutschland).
Yaşam güvencesi
Çoğu akut fazlarda doğrudan yaşam güvencesi söz konusudur ve bu depresyon
ile manide farklı boyutlar içerir: İntihar rizikosu ne kadar yüksektir?
Risk alma eğilimi ve tedbirsizlik ne ölçüdedir? Terapinin amacı, bu tehlikeleri
açığa çıkarıp yorumlamak, bu aşırı durumlarda da hastanın duygusal dünyasına
ulaşabilmek için aradaki bağlantıları kurmak, arka planda yatan duygu
ve dürtüleri kavrayabilmektir. Aynı zamanda hastanın terapiye hazır olması
konusunda hiçbir kuşkuya yer bırakılmamalıdır: Kuşkulu durumlarda terapist/hekim
sizin iradenize karşı karar vermek durumunda (zorunda) kalabilir ve sizi
belli bir kuruma havale edebilir. Bu karar terapiste/hekime bırakılmamalı,
daha sonra tartışmak ve karşılıklı anlamayı sağlamak üzere bizzat hastanın
kendisi tarafından alınmalıdır. Böyle bir önlemin ne zaman gerekli olabileceği
hususunda ortak bir görüş oluşturabilmek için önceden bu konunun birlikte
ele alınmasında yarar vardır.
Temel gereksinimlerin güvenceye alınması
Depresyon ve manilerde temel gereksinimlerin büyük ölçüde ihmal edilme
tehlikesi vardır. Yeme ve içme ihmal edilebilir ve aşırı olabilir. Uyku-uyanıklık
ritmi büyük ölçüde bozulabilir – bazen de farklı duygu ve düşüncelerle.
Ancak insanın kendi temel gereksinimlerine dikkat etmesi büyük önem taşır.
Sosyal güvence
Bu kavramla öncelikle sosyal varlığın ve sosyal ilişkilerin doğrudan güvencesi
ifade edilir. Bunlara, zamanında hasta vizitesi alabilme, geçim koşullarının
düzene sokulması, çocukların bakımı ve yakınların desteklenmesi dahildir –
eğer mümkünse özel mülkiyetin, malvarlığının ve mirasın koruması veya
yasal danışmanlık hizmetinin sunulması da gerekir. Ancak sadece sosyal
hakların düzenlenmesi değil, hasta yakınlarına konuyu kavratmak ve onları
tedavi sürecine çekmek de önemlidir.
Kendini ve varlığını korumak
İnsanın kendisi kaybolmaz, tehlikeye girer, kendi kendinden sorumlu olma
duygusu devredışı kalır ve istikrar şart olur. Kendi varlığını koruma
davranışına çok çeşitli etkinlikler, ilişkiler, ritimler ve görevler girer:
Örneğin hijyen açısından bugün hangi etkinlikler mümkün? Hangi ilişkiler
kurulabiliyor (örneğin posta kutusunun boşaltılması, telefonlara cevap
verilmesi)? Hangi minimum günlük yaşam düzeni sağlanabiliyor (örneğin
günlük gazete alınabiliyor)? Özsaygı duygusunun bütünüyle kaybolmaması
için hangi küçük görevler yerine getirilebiliyor (örneğin çiçeklerin sulanması,
köpeğin gezdirilmesi)? Başarının güvenceye alınabilmesi için bu görevlerin
ne kadar düşük veya küçük tutulması gerekiyor? Depresif ve manik dinamikler
vardır ve hedefler bunlar dikkate alınarak belirlenmelidir, aksi takdirde
başarısızlık önceden programlanmış olur.
Hastalığın kabul edilmesi
Depresyon ve manide kendini kabul etmenin olmadığı görülmektedir. Bugüne
kadar olan yaşam reddedilir veya değersiz bulunur. Hasta kendi kişilik
değerinden kuşkuya düşer – depresyonda açık biçimde ve doğrudan, manide
ise dolaylı olarak. Burada hangi kararlar ve hangi bilgilere rahatlatıcı
bir rol oynayabilir? Depresyonda bunun, kişinin kendi hastalığını kabul
etmesi olduğu düşünülebilir. Ancak öncelikle terapi ilişkisi, kişinin
çektiği acıyı idrak ederek duygusal yalnızlığı kısmen de olsa kırabilir,
hastanın fazlara bakışını ve idrakini kolaylaştırarak umudunu kaybetmesini
önleyebilir. Aynı zamanda hastanın hastalık konseptinin bilinmesi ve buna
saygı gösterilmesi de önemlidir.
Manide uygun bir hastalık konsepti ile rahatlama sadece dolaylı yoldan
sağlanabilir. Güncel davranışların bir maniden kaynaklanıp kaynaklanmadığının
bilinmesi hastanın yakınlarında büyük rahatlama sağlayabilir. Böylece
hangi zorlukların mani esnasında ortaya çıktığı, hangilerinin doğal olduğu
belirlenebilir ve hastanın lehine ilişkiler korunup sürdürülebilir. Manide
de uygun bir hastalık konseptinin geliştirilmesi ve tek yanlı ideolojik
ön verilerden kaçınmak önemli olabilir.
Kendine güven
Bu mücadele sadece az veya çok rahatlatıcı hastalık konsepti ile ilişkili
değildir. Tedavi sürecinde de kimin kime söyleyecek bir şeyinin olduğu,
kimin gücünün daha yüksek olduğu, hangi kararların kimin alması gerektiği
hususlarında bir mücadele gerçekleşir. Burada her zaman ve her yerde geçerli
bir strateji yoktur. Bazı depresif hastalar hekimlerinin/terapistlerinin
söylediklerini, daha sonra onları zorlama yapmakla suçlamadan, rahatlıkla
kabul ederler. Bazıları ise, terapist kendi güçsüzlüklerini kabul edip
depresyonu olabilecek en kötü şey olarak kabul ettiğinde, acıları nedeniyle
ciddiye alındıklarını hissederler. Ve bazı manik hastalar her türlü müdahale
ve etkiye alerjik tepki gösterir, bazıları ise uzun uğraşlardan sonra
belirli yönlendirmeleri kabul ederler. Bizim deneyimlerimiz, samimi ve
kesintisiz mücadelenin yarar sağladığını ve her türlü kolaycı biçimsel
düzenlemelerden kaçınılması gerektiğini göstermektedir.
Zorlanmaların ve çatışmaların algılanması
Belirli zorlanma ve çatışmaların daha iyi algılanması ve iki uçluluğun
dinamiğine etkide bulunabilmek için fazları mümkün olduğu kadar erken
felaket olarak değil, bir şans olarak kabul etmek gerekmektedir: Yerine
getirilemeyen hangi istekler depresyonu artırıyor, yerine getirilemeyen
hangi arzular maniyi belirgin hale getiriyor? Hangi zaaflar veya güçlü
yanlar görünür hale geliyor? Yüklenme (zorlanma) ile heves arasında nasıl
daha iyi bir denge kurulabilir? Önemli ve önemsiz görev ve planlar birbirinden
nasıl ayrılır; kimin kararı geçerlidir? Başkalarının ölçütlerine bu kadar
bağımlı olmamak için kişinin kendi ölçütleri nasıl geliştirilir veya desteklenir?
Ve bu konuda hastalık nedeniyle ortaya çıkabilecek kısıtlamalar nasıl
dikkate alınabilir?
Duygularla uğraşmak
Depresyon üzüntüyle, mani de mutlulukla aynı değildir. Her iki faz da
az veya çok boşluk duygusu tarafından belirlenebilir. Tekrar daha fazla
hissetmek, üzüntü veya aşırı hareketlilik hallerinde başkalarından yardım
ve destek almak, genellikle akut fazın ötesine geçer. Duyguları zamanında
idrak etmek ve onları kabul etmek, gelecekteki fazlara karşıt etkide bulunabilir.
Ve bazen, bastırılmış duygulara ait geçmişi bilince çıkarmak ve onlarla
entegre olmak da gerekli olabilir.
Sosyal ritimler
Mani ve depresyon arasında gidip gelen insanlar, insani duyguların genişliğini
diğer insanlardan daha iyi görür ve anlarlar. Aynı zamanda küçük ritimlere,
kurallara ve değişikliklere bazen şaşırtıcı biçimde çok az değer verirler.
Bu küçük olgulara karşı daha dikkatli olmayı geliştirmede akut fazları
zayıflatmak ve önlemek yardımcı olabilir. Sosyal ritimlere uymak ve düzenli
bir günlük yaşamı yerleştirmek, biyolojik ritimlere istikrar kazandırmada
ve duygu ve enerji rezervlerini geliştirmede yararlı olabilir. Bizim deneyimlerimize
göre, kritik zamanlarda düzenli uyunduğu, bedensel harekete dikkat edildiği,
düzenli günlük yaşam biçimi geliştirildiği, istikrarlı dinlenme ve etkinlik
zamanları ayrıldığı, doğa ile iyi ilişki kurulduğu ve yakınlara karşı
dengeli bir yakınlık sağlandığı takdirde, birçok alt depresyonlar ve hipomaniler
savuşturulabilir. Ayrıca sosyal ritimlerdeki değişikliklerden erken uyarı
belirtileri olarak yararlanmak da önem taşımaktadır. Ancak bu konuda dikkatli
olunmalıdır: Sadece ve ısrarla erken uyarı belirtilerine dikkat etmek,
hastalığa bakışı yoğunlaştırabilir, yaşam kalitesini etkileyebilir ve
kendisi erken uyarı belirtisi haline gelebilir.
Öz konsepti genişletmek
Bipolar insanların tedavisinde temel hedef istikrarlı bir öz konsept oluşturmaktır.
Terapi sürecinde, sadece metabolizma bozukluğunun açıklanmasına dayanmayan,
hastalığı biyografik bağlam içinde ele alan bir hastalık modelinin geliştirilmesi,
rahatlatıcı ve kendine saygıyı destekleyen bir anlayışı yaratabilir. Hasta
terapistlerle ilişki içinde derin bir özdeğer duygusu geliştirebilir.
Bu süreçte hastanın kendi özgücü ve yetenekleri de istikrar yönünde etkide
bulunabilir. Ayrıca öz konseptin istikrarlı hale getirilmesine, manik
ve depresif bölümlerin (akut fazda görülen ve başlangıçta hasta tarafından
reddedilen kanılar, istekler ve korkular) öz konsepte entegre edilmesi
de dahildir. Böyle bir gözlem, yeni öz bilgilenmeye ve anlam bağlantıları
oluşturmaya olanak sağlar.
(Kaynak: T. Bock, A. Koesler, Bipolare Störungen, Psychiatrieverlag,
Almanya)
